Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки // РМЖ. – 2001. — том 9. – № 13–14. – с. 602–607.


Профилактика стрессового эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны

Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения слизистой гастродуоденальной зоны у пациентов в критических состояниях, в том числе и в послеоперационном периоде, является, с одной стороны, крайне неблагоприятным, но закономерным следствием имеющихся мультисистемных нарушений и, с другой стороны, фактором, принципиально ухудшающим прогноз для жизни пациента. По данным M. Fennerty (2002), B. Raynard (1999), острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в 75% случаев. По данным В. А. Кубышкина и К. В. Шишина (2005), в послеоперационном периоде острые изъязвления гастродуоденальной слизистой, имея клинические проявления не более чем у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии – у 50-100% оперированных. 75% острых язв осложняется кровотечением, при этом на ЭГДС признаки продолжающегося кровотечения отмечаются у 20-25% больных. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3-5 сут. после воздействия провоцирующих факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т. д. ). Общая летальность у оперированных больных при развитии острого эрозивно-язвенного повреждения желудка, осложненного кровотечением, достигает 80%. Те же авторы главную причину актуальности обсуждаемой проблемы видят в практически полном отсутствии клинических симптомов эрозивно-язвенного поражения и проявлении последнего лишь своими осложнениями, в подавляющем большинстве случаев – гастродуоденальным кровотечением. При этом язвенные кровотечения даже малой интенсивности резко ухудшают общее состояние больных, что проявляется, прежде всего, расстройствами центральной гемодинамики. Значительно позднее появляется местная симптоматика в виде рвоты кровью или мелены, что наблюдается только у 36-37% больных.

А. А. Курыгин, О. Н. Скрябин, Ю. М. Стойко (2004) сообщают, что помощью систематической фиброгастродуоденоскопии острые изъязвления были обнаружены у 64% оперированных больных, имевших повышенный риск язвообразования. Еще у 6% пациентов это осложнение либо явилось неожиданной находкой на вскрытии, либо было было выявлено по клиническим признакам. Желудочно-кишечное кровотечение служило основным проявлением острых язв в послеоперационном периоде у 60% больных, из них у 33% оно было массивным, и при этом лишь 13% пациентов предъявляли жалобы на усиление боли в подложечной области, тошноту, резкую слабость, головокружение. В четырех случаях отмечено обморочное состояние. Больше половины всех острых язв (56%) образуется в первые трое суток и тем чаще, чем тяжелее предшествовавшее хирургическое вмешательство и сопутствующие заболевания. Острое изъязвление слизистой желудка в более поздние сроки связано обычно с осложнениями операции в виде сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной недостаточности, а также с гнойными процессами.

М. Б. Ярустовский и соавт. (2004) указывают, что использование в ходе оперативных вмешательств на сердце и магистральных сосудах искусственного кровообращения увеличивает частоту кровотечений из острых стресс-язв в послеоперационном периоде более чем в 6 раз по сравнению с операциями, выполняемыми без искусственного кровообращения.

Впервые возникновение острого эрозивно-язвенного поражения в послеоперационном периоде описал Th. Billroth в 1867 году, предположив существование причинно-следственной связи между операционной травмой и повреждением слизистой гастродуоденальной зоны. В 1936 году G. Selye предложил термин «стресс-язва» для обозначения связи между психосоматическим заболеванием и гастродуоденальной язвой. В настоящее время рядом авторов (Б. Р. Гельфанд, А. Н. Мартынов, В. А. Гурьянов и др. , 2004) предложен термин «синдром острого повреждения желудка», подразумевающий повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающее при нарушении механизмов его защиты у больных, находящихся в критических состояниях, и включающее в себя отек и нарушение целостности слизистой оболочки, а также нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.

Следует иметь в виду, что морфология и патогенез острого эрозивно-язвенного повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки во многом отличается от хронических гастродуоденальных эрозий и язв (Л. И. Аруин, В. А. Исаков, 1998). Эрозиями называют дефекты слизистой оболочки, не проникающие за пределы мышечной пластинки слизистой. Наиболее часто эрозии, возникающие под воздействием стрессорных факторов, локализуются в фундальном отделе желудка. Острые эрозии могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные эрозии характеризуются некрозом и отторжением эпителия, локализуются на вершинах желудочных валиков и обычно бывают множественными. Глубокие эрозии разрушают собственную пластинку слизистой оболочки, не захватывая мышечной пластинки. Микроскопическая картина острых эрозий не характерна для повреждения слизистой кислотно-пептическим фактором желудочного сока, а является следствием нарушений трофики. Установлено, что развитию эрозий предшествуют значительные нарушения микроциркуляции, что дает основание большинству морфологов рассматривать острые эрозии как ишемический инфаркт слизистой оболочки.

Острыми язвами называют дефекты (некроз) слизисто-подслизистого слоя, распространяющиеся вглубь стенки органа на мышечную оболочку и связанные с влиянием выраженного стрессорного фактора. Выделение «послеоперационных» острых язв, «язв Кушинга», «язв Курлинга» имеет исключительно исторический интерес, поскольку морфологических различий эти язвы не имеют, а их лечение и профилактика универсальны. Острые язвы обычно бывают множественными, локализуются преимущественно по малой кривизне желудка, диаметр острых язв обычно не превышает 1 см. Микроскопически в непосредственной близости к язвенному дефекту выявляются участки грануляционной ткани в глубине желудочной или дуоденальной стенки, полнокровие, стазы, отек, тромбозы, кровоизлияния, что свидетельствует о сосудистом, или, скорее ишемическом генезе острых изъязвлений.

В настоящее время большинством авторов поддерживается концепция ишемического повреждения при возникновении стрессовых изъязвлений в гастродуоденальной зоне, утверждающая, что основная причина возникновения стресс-язв – неадекватное кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Повышение кислотности желудочного сока становится важным только тогда, когда защитный барьер повреждается раньше, чем возникает локальная ишемия. А. Л. Костюченко и соавт. (2000), Н. А. Майстренко и соавт. (1998) указывают, что результатом стессорных воздействий является возникновение стойкого спазма сосудов чревной зоны с нарушением как артериальной перфузии, так и венозного оттока. При этом последнее приводит к застою крови в слизисто-подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки, повышению капиллярного давления, внутриорганной потере плазмы, локальной гемоконцентрации с последующим возникновением микротромбозов. Синхронно происходит раскрытие претерминальных артерио-венозных шунтов, что еще более усугубляет ишемию слизистой оболочки.

Интересные факты представлены в экспериментально-клиническом исследовании Р. А. Ашрафова (2000), установившем возникновение и степень изменений спланхнического кровотока в ответ на оперативное вмешательство по поводу различных нозологических форм абдоминальной патологии. Оказалось, что в первые сутки послеоперационного периода периферическое сосудистое сопротивление целиако-мезентериального региона повышалось, в среднем, на 50%, во вторые сутки – на 52%, достигая нормальных значений только к пятым суткам послеоперационного периода. Кроме того, операционная травма сопровождается ограничением венозного оттока. В первый день послеоперационного периода показатель венозного кровотока снижался на 26%, во второй день – уже на 37% и возвращался к норме на 4-5 сутки. Еще более выраженные изменения висцеральной гемодинамики были выявлены у пациентов на фоне распространенного перитонита: объемная скорость мезентериального кровотока уже в первые сутки наблюдения при токсической стадии перитонита оказывалась на 55% ниже нормального значения и снижалась до 70% от нормы на вторые сутки. При целиакографии отчетливо отмечались пролонгирование артериальной фазы и укорочение времени начала венозной фазы, что свидетельствует о наличии выраженного висцерального артериолоспазма и активном сбросе крови в портальную систему по артерио-венозным шунтам.

Б. Р. Гельфанд и соавт. (2004) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в критических состояниях возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях a-адренорецепторов. В этой связи основными причинами возникновения гастродуоденальных стресс-язв являются локальная ишемия, активация свободно-радикального окисления при недостаточности систем антиоксидантной защиты, снижение содержания простагландина Е1, которые реализуются возникновением очагов типичных ишемических некрозов. Восстановление регионарного кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклюзионному нарушению спланхническогокровотока, что, приводя к реперфузионному синдрому, еще больше усугубляет повреждение слизистой гастродуоденальной зоны.

С другой стороны, ряд авторов придерживается несколько иной точки зрения на патогенез стрессовых эрозий и язв гастродуоденальной зоны. Так, В. А. Кубышкин и К. В. Шишин (2005) полагают, что основным патогенетическим механизмом образования эрозивно-язвенного поражения является усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. Комплексная оценка кислотообразующей функции желудка с помощью нескольких методов (титрования, внутрижелудочной и прицельной pH-метрии) показала, что в первые 10 дней после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка, при этом ее «пик» приходится на 3-5 сутки, то есть на период наиболее вероятного язвообразования. При этом наибольшее повышение протеолитической активности регистрируется в области дна – места, наиболее часто подверженного эрозивно-язвенному процессу. Исследование ночной секреции, являющейся частным случаем базальной секреции и отражающей, главным образом, вагусную фазу, позволило установить максимальное повышение кислотности желудочного сока в первые 4 ч ночи. Интересен факт, что повышение продукции свободной соляной кислоты наблюдается даже в тех случаях, когда накануне операции регистрируется ахлоргидрия. Авторы утверждают, что указанная реакция пищеварительной системы на хирургический стресс лежит в основе образования ранних истинных стрессовых язв, на долю которых приходится примерно 80% всех изъязвлений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, образующихся в послеоперационном периоде. В остальных 20% случаев язвы возникают в фазе дистрофии слизистой оболочки в более отдаленные сроки после операции при осложненном течении послеоперационного периода в виде сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной недостаточности, а также гнойных и септических осложнений, приводящих к развитию полиорганной недостаточности, одним из проявлений которой как раз и являются язвы. Возникновение острых изъязвлений слизистой оболочки желудка на таком фоне уже не зависит от кислотно-пептической агрессии.

Вполне логично было бы усомниться в самой возможности желудочной гиперсекреции в условиях стрессовой активации симпато-адреналовой системы при угнетении вагальных влияний. Но, как часто случается, механизмы патогенеза оказываются для нас вначале отнюдь не так очевидны, а очевидность впоследствии возрастает прямо пропорционально нашей информированности о предмете изучения. Так, в контексте настоящего сообщения, следует отметить, что косвенным морфологическим подтверждением правомочности точки зрения об определяющей роли кислотно-пептического фактора является факт наличия в дне острых язв (далеко не всегда) участков фибриноидного некроза, что свидетельствует об участии в ульцерогенезе острых язв кислотно-пептического фактора. Еще в 1957 году N. Nechels и M. Kirsten в эксперименте показали, что кислотопродукция находится в прямой связи с уровнем гиперкапнии и выраженностью метаболического ацидоза, то есть является компенсаторным в отношении нарушений кислотно-щелочного равновесия механизмом. Было установлено, что при острой дыхательной недостаточности выраженная гиперсекреция может провоцировать пилороспазм и острое расширение желудка.

Следует заметить, что концепции приоритета ишемического или кислотно-пептического генеза стресс-язв не являются взаимоисключающими. Вполне логичным представляется положение, согласно которому ишемическое повреждение слизистой гастродуоденальной зоны является предрасполагающим фактором, а соляная кислота и пепсин – фактором производящим. Как указывают А. Л. Костюченко и соавт. (2000), в условиях ишемии слизистой оболочки естественная нейтрализация соляной кислоты становится недостаточной, и даже при обычном уровне кислотной продукции развивается ацидоз слизистой оболочки, которая легко подвергается переваривающему действию пепсина. Эти изменения усугубляются под влиянием солей желчных кислот (дуоденогастральный рефлюкс при нарушениях моторики желудка), к которым ишемизированная слизистая особенно чувствительна в фундальном отделе желудка. К ишемии присоединяется активация внутрипариетального и внутрипросветного протеолиза, что ограничивает возможность формирования полноценных тромбов в аррозированных сосудах дна язвы.

Таким образом, очевидным становится целый ряд обстоятельств. Во-первых, учитывая высокую частоту эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у больных в критическом состоянии, фатальные последствия кровотечения из стресс-язв и практически полное отсутствие клинических симптомов острых язв, единственным методом решения проблемы является профилактика эрозивно-язвенного поражения. Каждому хирургу и реаниматологу известен далеко не один печальный клинический случай, когда на фоне таким трудом достигнутой стабилизации состояния пациента, перенесшего не одну релапаротомию, «внезапно» развивается трудно корригируемая гипотония, несколько позднее по назогастральному зонду начинает поступать «кофейная гуща» с неизмененной кровью, эндоскописты разводят руками («плачет» вся слизистая), и оперировать больного по тяжести состояния нельзя… Во-вторых, принимая во внимание значимость кислотно-пептического фактора для возникновения острого эрозивно-язвенного повреждения гастро-дуоденальной слизистой, патогенетически обоснованным будет превентивное применение у больных в критических состояниях антисекреторных препаратов. В-третьих, патогенетически обоснованным методом профилактики стрессового повреждения гастродуоденальной слизистой будет применение лекарственных препаратов, улучшающих гемоперфузию, способствующих увеличению доставки кислорода, компенсирующих активацию свободнорадикального окисления. В данном контексте хотим еще раз напомнить о различном влиянии антисекреторных препаратов на кислородный режим и процессы свободнорадикального окисления в тканях гастродуоденальной зоны и необходимости применения именно тех лекарственных препаратов, которые не усугубляют локальную ишемию и окислительный стресс в условиях «компрометированной» слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (см. раздел II).

Закономерным с точки зрения практического врача является вопрос: кому и когда показано профилактическое применение антисекреторных препаратов? То есть, каковы объективные критерии риска возникновения стресс-язв в послеоперационном периоде и у больных в критическом состоянии? Согласитесь, что ретроспективные данные о том, что «острые изъязвления слизистой выявляются у 20-50% умерших после различных абдоминальных операций», являются малым подспорьем в решении ежедневных клинических вопросов.

На сегодняшний день доказанными являются следующие факторы риска возникновения острого эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной слизистой у больных в критических состояниях: длительная искусственная вентиляция легких, длительная гипотензия различного генеза, сепсис, нарушения гемокоагуляции (гиперкоагуляционный и ДВС-синдромы), печеночная и почечная недостаточность, а также пожилой и старческий возраст, злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность, истощение. В. А. Кубышкин и К. В. Шишин (2005) указывают, что частота возникновения кровотечения из острых язв многократно возрастает при проведении обширных травматичных вмешательств и, по сообщениям некоторых авторов, достигает 60%. Подавляющее большинство послеоперационных кровотечений из верхних отделов ЖКТ развивается у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу тяжелых заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны (опухоли и рубцовые стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли печени, опухоли поджелудочной железы, псевдотуморозный панкреатит, желчнокаменная болезнь, осложненная желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекроз и др. ). Тем не менее, очевидной является целесообразность выделения конкретных факторов риска развития острых гастродуоденальных стресс-язв. Для этой цели N. Stollman, D. Metz (2004) провели мета-анализ нескольких проспективных исследований: D. Cook et al. (1994) – 2200 пациентов в послеоперационном периоде, P. Hastings et al. (1998) и R. Fiddian-Green (1993) – 100 и 564 пациентов в отделении интенсивной терапии соответственно. На основании проведенного анализа авторами представлены в порядке убывания значимости следующие факторы риска развития эрозивно-язвенного поражения желудка в критических состояниях:

Дыхательная недостаточность c ИВЛ продолжительностью более 48 часов
Коагулопатия
Длительная гипотензия или шок
Сепсис
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Оперативные вмешательства
Ожоговая болезнь
Тяжелые травмы
Острый коронарный синдром
Повреждение ЦНС
Полиорганная недостаточность

Б. Р. Гельфанд, А. Н. Мартынов, В. А. Гурьянов, А. С. Базаров (2004) приводят более конкретные критерии вероятного возникновения стресс-поражения желудка.

ИВЛ более 48 часов
Коагулопатия
Острая печеночная недостаточность
Выраженная артериальная гипотензия и шок
Сепсис
Хроническая почечная недостаточность
Алкоголизм
Лечение глюкокортикоидами
Длительная назогастральная интубация
Тяжелая черепно-мозговая травма
Ожоги более 30% площади тела.

Очевидно, что пациент, соответствующий одному или нескольким критериям риска возникновения стресс-язв гастродуоденальной зоны, нуждается в проведении комплекса профилактических мероприятий. При этом достаточно сложно разграничить эти мероприятия на «специфические» и «неспецифические». Больным, находящимся в критическом состоянии, показаны:

— коррекция гипоперфузии и локальной ишемии гастродуоденальной зоны;

— повышение защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и стимуляция ее репаративного потенциала;

— ингибирование желудочной секреции.

Коррекцию гипоперфузии и локальной ишемии гастродуоденальной зоны проводят, используя инфузии реологически активных растворов (растворы гидроксикрахмала, реополиглюкин, желатиноль, эмульсия перфторуглеродов), кислородтранспортных сред (эмульсия перфторуглеродов, эритроцитарная масса – при наличии доказанного гемического компонента гипоксии), препаратов, увеличивающих сердечный выброс (дофамин), препаратов, оказывающих компенсаторное действие в отношении окислительного стресса (оксибутират кальция, мафусол, аскорбиновая кислота, токоферол, пирацетам).

Говоря о повышении защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в первую очередь, имеют в виду применение препаратов с антацидным и гастропротекторным действием. Антацидные препараты (магния гидроксид, алюминия гидроксид, кальция карбонат, магния трисиликат, натрия гидрокарбонат) реализуют свое действие путем нейтрализации уже имеющейся соляной кислоты. Однако практическое применение этих лекарственных средств у больных в критических состояниях выявило ряд существенных недостатков: Прежде всего, пероральное применение препаратов у больного в критическом состоянии (ИВЛ, операции на гастродуоденальной зоне, парез желудочно-кишечного тракта) технически весьма проблематично, поскольку необходимо ежечасное введение препаратов. Кроме того, теоретически очевидное выделение углекислого газа в процессе взаимодействия соляной кислоты и карбонатов может приводить к растяжению желудка и регургитации желудочного содержимого в трахею и бронхи (синдром Мендельсона, аспирационная пневмония). При систематическом применении антацидов возможно развитие системного алкалоза.

Гастропротектор сукральфат не обладает кислотонейтрализующим действием и оказывает свой защитный эффект путем формирования пленки на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует заметить, что формирование полимерной пленки из сукральфата происходит только при рН ниже 4, что далеко не всегда имеет место, и, кроме того, частота кровотечений из стресс-язв при профилактическом применении сукральфата, по данным D. Cook (1998), была в два раза выше по сравнению с таковой при использовании антисекреторных препаратов. Однако, сукральфат – это лучше, чем ничего.

На сегодняшний день общепризнан тот факт, что ведущим компонентом профилактики и фармакотерапии острых эрозивно-язвенных поражений желудка являются современные антисекреторные препараты.

В 70-90-е годы ХХ века для профилактики стресс-повреждения гастродуоденальной зоны достаточно широко применялись Н2-блокаторы. На основании анализа большой выборки больных в критических состояниях в 1992 году D. Cook пришел к заключению о том, что профилактическое применение Н2-блокаторов предотвращает острые эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны значительно эффективнее антацидов и сукральфата. Однако, многие авторы указывают на то, что достичь надежного контроля над состоянием гастродуоденальной слизистой при профилактическом применении Н2-блокаторов достаточно проблематично. Так, B. Erstadt и соавт. (1999), M. Feldman (1990) приводят данные о непродолжительном антисекреторном эффекте Н2-блокаторов, обусловленном коротким периодом полувыведения этих препаратов. Эти же авторы отметили нестабильность антисекреторного эффекта, проявляющуюся снижением интрагастрального рН меньше 3, 5-4, как при болюсном, так и при непрерывном режиме введения препаратов, в том числе и при повышении дозы. P. Netzer (1999) объясняет данный факт возникновением эффекта «усталости Н2-рецепторов» уже на первые сутки от начала терапии.

Хотим обратить внимание читателей на еще одну особенность фармакодинамики Н2-блокаторов, ставящую под сомнение целесообразность их применения для профилактики стресс-язв, а именно – усугубление ишемии желудочной или дуоденальной стенки за счет блокирования Н2-рецепторов артерий подслизистого и мышечного слоев и, как следствие, вазоконстрикции с уменьшением объемной скорости кровотока. Таким образом, Н2-блокаторы у больных в критических состояниях, с одной стороны, снижают интенсивность кислотно-пептической агрессии, но с другой – усиливают локальную ишемию, являющуюся основным патогенетическим фактором стрессового ульцерогенеза.

Помимо этого, применение Н2-блокаторов, особенно в больших дозах, крайне негативно сказывается на дезинтоксикационной функции печени (угнетение системы цитохрома Р450), приводит к усугублению уже имеющейся энцефалопатии, что может проявляться беспокойством, дезориентацией, делирием и галлюцинозами. Следует помнить о возможности отрицательного хроно- и инотропного эффектов, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады, обусловленных действием Н2-блокаторов.

Очевидно, что появление в широкой клинической практике ингибиторов протонной помпы, являющихся наиболее мощными антисекреторными препаратами и обладающих благоприятным профилем безопасности, сразу же привлекло внимание исследователей возможностью профилактического применения этих лекарственных препаратов у больных в критических состояниях. Вначале в клинике были апробированы ИПП с пероральным путем введения – суспензия препарата вводилась больным через назогастральный зонд (M. Lasky et al. , 1998, J. Phillips et al. , 1996). Однако в связи с малым числом наблюдений эффективность пероральных ИПП для профилактики стресс-язв формально не была доказана. В свою очередь хотим еще раз подчеркнуть, что попытки перорального введения антисекреторных препаратов, в том числе и через назогастральный зонд в виде суспензий, у больных в критических состояниях (острая кровопотеря, сепсис, острая сердечная или дыхательная недостаточность), на наш взгляд, изначально лишены всякого смысла. Это связано с целым рядом обстоятельств. Во-первых, ингибиторы протонной помпы являются кислотонеустойчивыми соединениями, инактивирующимися при контакте с соляной кислотой, что и определяет необходимость заключения активной субстанции пероральных форм ИПП в капсулу или желатиновую оболочку. Введение незащищенной активной формы ИПП в виде суспензии в просвет желудка закономерно приводит к ее инактивации. Во-вторых, поскольку всасывание ИПП происходит в тонкой кишке, сниженная вследствие кровопотери, перитонита или полиорганной недостаточности моторная активность гастродуоденального комплекса и тонкой кишки обусловливает выраженное уменьшение биодоступности ИПП. А. Dunn et al. (1999), D. Heyland et al. (1995) указывают, что вводимые в виде суспензии ИПП могут обладать нестабильной биодоступностью и требуют от больного адекватной абсорбтивной активности, которая в критических состояниях часто меняется. В-третьих, для обеспечения информативности динамического эндоскопического контроля необходимо поддержание просвета желудка и двенадцатиперстной кишки «в чистоте». В этой связи следует признать, что единственно приемлемым вариантом проведения антисекреторной профилактики стрессового эрозивно-язвенного повреждения гастродуоденальной зоны является лишь парентеральное введение ингибиторов протонной помпы.

Реальная возможность профилактического применения ИПП «без оговорок» возникла с появлением в клинической практике омепразола для парентерального введения (Лосек). К настоящему времени как зарубежными, так и отечественными авторами уже накоплен значительный опыт использования омепразола для внутривенного введения в качестве превентивного мероприятия у больных с повышенным риском возникновения гастродуоденальных стресс-язв. M. Fennerty и соавт. (2002), P. Laterre и соавт. (2001), M. Levy (1997) на основании собственных исследований указывают, что применение внутривенного омепразола позволяет проводить эффективную профилактику стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях. Омепразол, вводимый внутривенно болюсно в дозе 40 мг каждые 6 ч или в виде постоянной инфузии со скоростью 8 мг/ч, более эффективен, чем H2-блокаторы фамотидин или ранитидин (50 мг внутривенно 3 раза в сутки), так как только омепразол устойчиво поддерживает pH в желудке ³6, 0 в течение всего времени инфузии. Б. Р. Гельфанд и соавт. (2004) утверждают, что для профилактики стресс-повреждений желудка у больных в критических состояниях достаточно инфузии 40 мг омепразола 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 3 дней. Для профилактики аспирационного повреждения легких при вводной анестезии целесообразно однократное применение 40 мг омепразола.

Рядом исследователей (исходя больше из теоретических умозаключений) высказывается опасение в том, что повышение внутрижелудочного pH может усиливать бактериальную колонизацию в ротоглотке и явиться фактором риска развития нозокомиальной пневмонии. Однако работами W. Geus (2000), D. Cook и соавт. (1991, 1996, 1998) и M. Tryba и соавт. (1991) доказано, что колонизация бактерий в желудке редко приводит к патологической колонизации бактерий в ротоглотке, и риск развития нозокомиальной пневмонии при применении ингибиторов протонной помпы не увеличивается.

Для определения режима профилактического введения ингибиторов протонной помпы целесообразно использовать прогностические критерии риска развития гастродуоденальных стресс-язв, предложенные D. Cook в 1994 году:

Значимость факторов риска развития гастродуоденальных стресс-язв у больных в критических состояниях.

Фактор риска Относительный риск (RR)
Острая дыхательная недостаточность 15, 6
Коагулопатия 4, 3
Гипотензия 3, 7
Сепсис 2, 0
Печеночная недостаточность 1, 6
Почечная недостаточность 1, 6
Энтеральное питание 1, 0
Лечение глюкокортикоидами 1, 5

При этом в том случае, если сумма RR у конкретного больного равна или превышает значение 2, то показано применение омепразола в/в по схеме: 40 мг два раза в сутки болюсно или непрерывная инфузия препарата со скоростью 4 мг/час.

В том случае, если сумма RR у конкретного больного меньше значения 2, то показано применение омепразола в/в по схеме: 40 мг один раз в сутки болюсно или непрерывная инфузия препарата со скоростью 2 мг/час.

В заключение остановимся на еще одном аспекте профилактики стресс-повреждений гастродуоденальной зоны, а именно – на фармакоэкономической значимости профилактики. Отечественных исследований по данному вопросу до настоящего времени не проводилось. Напротив, иностранными коллегами, для которых в понятие адекватности лечения неизменно включена его стоимость, продемонстрировано, что при отсутствии полноценной профилактики у больных группы риска по стресс-язвам «скупой вынужден платить дважды». Так, S. Conrad et al. (2002) указывает, что при возникшем кровотечении из стресс-язвы больному, находящемуся в отделении интенсивной терапии потребуется дополнительно 7 гематологических исследований, 11 единиц эритроцитарной массы, не менее двух эндоскопических исследований. D. Heyland и соавт. (1995) при аналогичных обстоятельствах отметили увеличение срока нахождения пациента в отделении интенсивной терапии до 11, 4 суток, а необходимого срока применения противоязвенных средств – до 23, 6 суток. J. Delvin (1999) установил, что профилактическое применение парентеральной формы омепразола у пациентов группы риска сокращает в последующем финансовые затраты на 80% по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым профилактика не проводилась. B. Erstad (1997) отметил, что средняя стоимость лечения одного пациента из группы риска по возникновению стресс-язв без профилактики стрессового повреждения составляет $19850, а с использованием антисекреторной профилактики – $15812. Более того, если затраты на профилактическое парентеральное применение Н2-блокаторов (фамотидин) составили $2275, то затраты на применение ингибиторов протонной помпы (омепразол) – всего $1417.

Таким образом, высокая частота стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и колоссальные цифры летальности от язвенных кровотечений требуют облигатного проведения адекватных профилактических мероприятий у больных, находящихся в критических состояниях. Основным компонентом данной профилактики является превентивное введение пациентам группы риска по возникновению стресс-язв парентеральных антисекреторных препаратов. Препаратом выбора как с точки зрения клинической эффективности и безопасности применения, так и с позиций фармакоэкономической обоснованности является омепразол для внутривенного введения.

Какие осложнения развиваются при эрозии без лечения и после проведения терапии

Как сама эрозия, так и ее лечение может сопровождаться неприятными и опасными осложнениями.

Установлено, что эрозия является предраковым состоянием, поэтому необходимо провести ее лечение на ранней стадии развития. Отсутствие своевременной терапии эрозии приводит к возникновению дисплазии, которая при дальнейшем развитии прогрессирует до развития злокачественного новообразования шейки. Таким образом, самое опасное осложнение, которое может развиться в результате эрозивного поражения слизистой – это злокачественная опухоль шейки.

Известно, что основная причина рака шейки матки – заражение HPV-вирусом. Однако, во-первых, папилломавирус типов 16 и 18 вызывает рак в 70% случаев, а во-вторых, ВПЧ заражены многие, а заболевание развивается не у всех, а при наличии факторов риска (примерно у 90% всех HPV-зараженных происходит самоизлечение). А вот присоединение вируса к эрозивной поверхности в несколько раз увеличивает риск ракового перерождения эпителия.

Лечение развитой формы заболевания – прогрессирующей эрозии, не лишено побочных эффектов. Одно из достаточно частых осложнений после коагуляции – рубцевание шейки, когда происходит формирование грубых соединительнотканных рубцов.

Беременная женщина после такой операции может иметь проблемы с нормальным родоразрешением. К тому же любые оперативные вмешательства на шейке матки являются фактором риска преждевременных родов.

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: