Острый панкреатит у взрослых – клинические рекомендации


Краткая информация

Содержание статьи:

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

  • Острый алкогольно-алиментарный – 55%
  • Острый билиарный – 35%
  • Острый травматический 2 – 4 %
  • Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

  • трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
  • фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
  • липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
  • эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

  • активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

  • макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

  • цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

  • Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% – легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
  • Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза – реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

  • Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
  • Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
  • Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
  • С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

  • К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
  • К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
  • К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
  • К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
  • К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
  • К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

ОП лёгкой степени – панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается. ОП средней степени – с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной – не более 48 часов органной недостаточности. ОП тяжёлой степени – с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

  • перитонеальный синдром;
  • олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
  • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
  • САД менее 100 мм.рт.ст;
  • энцефалопатия;
  • Hb более 160 г/л;
  • лейкоцитов более 14 х109/л;
  • глюкоза крови более 10 ммоль/л;
  • мочевина более 12 ммоль/л;
  • метаболические нарушения по ЭКГ;
  • вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
  • при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
  • распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
  • отсутствие эффекта от базисной терапии.
  • Оценка шкалы:

5 признаков – с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП. 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ. 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам – клинико-лабораторные критерии ОП:

  • признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
  • гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
  • гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
  • СРБ >120мг/л;
  • шок
  • почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
  • печеночная недостаточность (гиперферментемия);
  • церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
  • желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
  • коагулопатия

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

  • интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
  • быстро прогрессирующая желтуха;
  • отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
  • признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТ (МРТ):

  • неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
  • необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

  • для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
  • при прогрессировании заболевания;
  • при отсутствии эффекта от лечения;
  • для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Острый панкреатит

  • I фаза — ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.
    • Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
    • Нетяжёлый острый панкреатит.Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

  • II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

    III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

    • асептические расплавление и секвестрация — стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
    • септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

    Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в ферментативной фазе (первые пять суток заболевания)

    I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

    Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

    1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости); в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия); г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе; д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV). Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) — выполняются по показаниям (см. протокол IV).

    2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие: а) клинические: — перитонеальный синдром; — нестабильная гемодинамика — тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.; — олигурия (менее 250мл за последние 12 часов); — энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); — наличие «кожных» симптомов (гиперемия лица, мраморность и др.); б) общий анализ крови: — гемоглобин выше 150г/л; — лейкоцитоз выше 14х109/л; в) биохимический анализ крови: — глюкоза выше 10 ммоль/л; — мочевина выше 12 ммоль/л; г) ЭКГ — ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.

    3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.

    4) Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХРГ.

    5) Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.

    II Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита

    1) Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса: — голод; — зондирование и аспирация желудочного содержимого; — местная гипотермия (холод на живот); — анальгетики; — спазмолитики; — инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III).

    2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол III).

    III Протокол интенсивной терапии тяжёлого панкреатита

    Основной вид лечения — интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.).

    Специализированное лечение. 1) Антисекреторная терапия (оптимальный срок — первые трое суток заболевания): — препарат выбора — сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; — препараты резерва — квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в). 2) Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.). 3) Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов — 1:4). 4) Гистопротекция: — антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок — первые 5 суток заболевания); — антиоксидантная и антигипоксантная терапия. 5) Детоксикация: — при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов, средний объём плазмоэксфузии около 1л); каждый сеанс экстракорпоральной детоксикации (помимо непосредственного плазмафереза) должен сопровождаться регидратацией и коррекцией водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза; — процесс детоксикации при тяжёлом ОП может также достигаться путём эвакуации токсических экссудатов (перитонеального, а особенно, ретроперитонеального) при лапароскопическом (или с помощью лапароцентеза) дренировании брюшной полости и при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки (см. стандарт IV). 6) Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом).

    IV Протокол лапароскопической операции

    Лапароскопия показана: — пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости; — при необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости.

    Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи.

    Задачи лапароскопической операции: а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии — мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся: — наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки; — наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); — наличие стеатонекрозов; б) выявление признаков тяжёлого панкреатита: — геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый); — распространённые очаги стеатонекрозов; — обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

    Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

    в) лечебные задачи: — удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости; — лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); — холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии; — при сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана в дополнение к перечисленным мероприятиям холецистэктомия с дренированием холедоха;

    Лапароскопия противопоказана при: — нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); — после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах).

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в реактивной фазе

    I Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата

    Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, которая клинически выражается перипанкреатическим инфильтратом (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками реактивной фазы деструктивного (тяжёлого или среднетяжёлого) панкреатита, тогда как при отёчном (лёгком) панкреатите эти признаки не выявляются.

    1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) реактивная фаза ОДП характеризуется: 1.1 лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.; 1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке). 2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания). 3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов реактивной фазы: 3.1 Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции. 3.2 Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии. 3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

    II Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата

    У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОДП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

    Состав лечебного комплекса:

    1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям. 2. Лечебное питание (стол № 5 при среднетяжёлом ОП) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжёлый ОП). 3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы). 4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) — 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня);

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений

    I Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита

    Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости.

    Критерии ИП и ГНПП: 1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: 1.1 Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП. 1.2 Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.). 2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). 3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными.

    II Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита

    1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства — гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. 2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия: 2.1 Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца). 2.2 Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. 2.3 Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

    • при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,
    • заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;
    • при стойком и выраженном ССВР — антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);
    • при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%)
    • цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 — 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений).

    Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе.

    Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка – признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

    Определяют:

    • показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
    • УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

    Для мониторинга ПИ рекомендуется:

    • динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
    • не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
    • в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

    Возможные исходы к концу IВ фазы:

    • рассасывание сроком до 4 недель;
    • асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
    • септическая секвестрация (гнойные осложнения).

    Аннотация

    Острый панкреатит, будучи в начале XX века экзотическим заболеванием, в настоящее время занимает одно из первых мест в списке «острого живота». Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванной отсутствием единой классификации и диагностико-тактического алгоритма. Существующие зарубежные стандарты (Европейский, Британский и др.) мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Настоящие протоколы диагностики и лечения острого панкреатита разработаны в панкреатологической клинике СПб НИИ скорой помощи (рук. – д.м.н. А.Д. Толстой) и основаны на опыте лечения более чем 10 000 пациентов с верифицированным деструктивным панкреатитом, так и результатах собственных экспериментальных исследований. Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов острым панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней «обрывающей» интенсивной терапии. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путём улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом.

    Настоящие протоколы утверждены Ассоциацией Хирургов Северо-Запада РФ 12 марта 2004 г. и представлены медицинской общественности Санкт-Петербурга 17 марта 2004 г. на заседании «Круглого стола» в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Пятилетняя (1999-2003 г.г.) апробация тактики, изложенной в протоколах, позволила снизить летальность от деструктивного панкреатита с 25% до 13,6%, частоту гнойных осложнений с 30% до 14% и частоту развития сепсиса с 9,5% до 4,8%.

    Авторы рекомендаций приглашают хирургические коллективы принять участие в испытании предложенного протокола. Обсудить представленный материал вы можете на специализированном форуме проекта «Школа панкреатологии».

    © Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2004 г.

    Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

    Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

    I фаза – ферментативная , первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый ОП.

    • Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность – 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.

    • Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность – 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз – до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

    II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

    III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

    • асептические расплавление и секвестрация – стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;

    • септические расплавление и секвестрация – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

    Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.

    Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации.

    Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

    При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции (“перекрест фаз”).

    Инфицированный панкреонекроз:

    • отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
    • не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

    Верификация гнойных осложнений:

    • прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
    • на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
    • положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

    Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

    3. Лечение.

    Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

    3.1 Консервативное лечение.

    Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

    Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

    I. Лечение ОП лёгкой степени.

    Госпитализация в хирургическое отделение.

    Базисный лечебный комплекс:

    • голод;
    • зондирование и аспирация желудочного содержимого;
    • местная гипотермия (холод на живот);
    • анальгетики;
    • спазмолитики;
    • инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

    Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

    При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

    При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

    II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени.

    Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

    Основной вид лечения – консервативная терапия.

    Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

    Специализированное лечение:

    • ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
    • активная реологическая терапия;
    • инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
    • антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
    • эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
    • при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

    Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

    III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени.

    Госпитализация в ОРИТ.

    Основной вид лечения – интенсивная терапия.

    Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

    Рекомендуются:

    • экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация;
    • назогастральное зондирование для декомпрессии;
    • при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
    • коррекция гиповолемических нарушений;
    • эпидуральная блокада;
    • дезагрегантная антитромботическая терапия.

    Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

    Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата.

    У большинства пациентов лечение консервативное.

    Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

    Состав лечебного комплекса:

    • продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
    • лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
    • нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
    • системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы);
    • иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

    Поздняя (II) фаза (секвестрации)

    Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

    Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера – менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

    Псевдокисты большого размера – более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

    Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) – наружное дренирование.

    Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

    Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

    • инфицирование;
    • кровотечение в полость кисты;
    • перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита;
    • сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

    pancreonecrosis.ru

    Сила рекомендаций «С»

    2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее средне-тяжёлому (тяжёлому) острому панкреатиту (протоколы III, IV).

    Сила рекомендаций «С»

    III
    Протокол интенсивной терапии острого панкреатита средней степени
    Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП необходимо дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД<100мм.рт.ст.), дыхательной недостаточности (ЧД>30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.

    Сила рекомендаций «С»

    Специализированное лечениe

    1) Ингибирование секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).

    Сила рекомендаций «D»

    2) Активная реологическая терапия.

    Сила рекомендаций «D»

    3) Инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний).

    Сила рекомендаций «С»

    4) Антиоксидантная и антигипоксантная терапия.

    Сила рекомендаций «D»

    5) Эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия.

    Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

    Сила рекомендаций «D»

    6) Применение антибиотиков с профилактической целью не является обязательным.

    Сила рекомендаций «С»

    IV
    Протокол интенсивной терапии острого панкреатита тяжёлой степени
    Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.

    Сила рекомендаций «С»

    Специализированное лечениe

    К протоколу
    II иIIIприбавляются:
    1. Экстакорпоральные методы детоксикации – по показаниям:

    а) плазмаферез;

    б) гемофильтрация

    Сила рекомендаций «D»

    2. Назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.

    Сила рекомендаций «D»

    3. Коррекция гиповолемических нарушений.

    Сила рекомендаций «С»

    4. Целесообразно выполнение эпидуральной блокады.

    Сила рекомендаций «D»

    5. Применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания не является обязательным.

    Сила рекомендаций «С»

    6. Целесообразно назначение дезагрегантной антитромботической терапии.

    сила рекомендаций «D»

    V
    Протокол лапароскопической операции
    Лапароскопия показана:

    — пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;

    Сила рекомендаций «С»

    при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.

    Сила рекомендаций «C»

    Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.

    Задачи лапароскопической операции:

    а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:

    — наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;

    — наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);

    — наличие стеатонекрозов;

    Сила рекомендаций «D»

    б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:

    — геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);

    — распространённые очаги стеатонекрозов;

    — обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;

    Сила рекомендаций «D»

    Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

    в) лечебные задачи:

    — удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

    Сила рекомендаций «С»

    VI
    Компьютерная томография
    Показаниями для ранней МСКТА (МРТ) являются:

    1. Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.

    2. Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП.

    3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

    Сила рекомендаций «С»

    Оптимальными сроками выполнения МСКТА (МРТ) для диагностики панкреонекроза (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) являются 4 – 14 сутки заболевания.

    Сила рекомендаций «С»

    МСКТА (МРТ) целесообразно выполнять накануне инвазивного вмешательства.

    Сила рекомендаций «С»

    Последующие МСКТА (МРТ) необходимо выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для окализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств.

    Сила рекомендаций «С»

    Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита
    IВ фазе заболевания
    I
    Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата
    Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого или средне-тяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.

    Сила рекомендаций «С»

    1. Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) вторая неделя ранней фазы ОП характеризуется:

    1.1 Лабораторными показателями синдрома системной воспалительной реакции (ССВР): лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;

    Сила рекомендаций «С»

    1.2 УЗ-признаками ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

    Сила рекомендаций «D»

    2. Мониторинг перипанкреатического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабораторных показателей и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).

    Сила рекомендаций «D»

    3. В конце второй недели заболевания целесообразна компьютерная томография зоны поджелудочной железы, так как к этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IВ фазы:

    3.1 Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.

    3.2 Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

    3.3 Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

    Сила рекомендаций «С»

    II
    Протокол тактики лечения перипанкреатического инфильтрата
    У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.

    Состав лечебного комплекса:

    1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

    Сила рекомендаций «С»

    2. Лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП; нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.

    Сила рекомендаций «С»

    3. Системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы).

    Сила рекомендаций «С»

    4. Иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

    Сила рекомендаций «D»

    Поздняя фаза (секвестрации)

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе асептической секвестрации

    I
    Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы
    Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.

    Критерии верификации кисты поджелудочной железы:

    1. Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

    Сила рекомендаций «D»

    2. Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и повление у него стенки по данным УЗИ, КТ.

    Сила рекомендаций «С»

    3. При отсутствии осложнений (см. ниже) больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 недели).

    Сила рекомендаций «D»

    Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больные должны находиться под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).

    Сила рекомендаций «D»

    II
    Протокол лечения псевдокисты поджелудочной железы
    Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5см) оперировать нецелесообразно, они подлежат динамическому наблюдению хирурга. Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5см) подлежат оперативному лечению в плановом порядке при отсутствии осложнений (см. ниже). Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

    Сила рекомендаций «С»

    Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

    1. Инфицирование.

    2. Кровотечение в полость кисты.

    3. Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

    4. Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

    Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита в фазе септической секвестрации

    I
    Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита
    Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции («перекрестфаз»). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм панкреатогенной инфекции.

    Критерии ПА и ГНПП:

    1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

    1.1 Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП.

    Сила рекомендаций «С»

    1.2 Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.).

    Сила рекомендаций «С»

    1.3 КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

    Сила рекомендаций «С»

    1.4 Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

    Сила рекомендаций «С»

    В случае, когда методами п.1.3 и п.1.4 не удаётся выявить признаки инфицирования, решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).

    Сила рекомендаций «D»

    II
    Протокол лечения гнойных осложнений острого панкреатита
    1. При гнойных осложнениях ОП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.

    Сила рекомендаций «С»

    1. При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита следует отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

    Сила рекомендаций «С»

    2. После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца. Стойкий панкреатический свищ, не закрывающийся более чем за 6 месяцев, как правило, связан с крупными протоками поджелудочной железы. Больной подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

    Сила рекомендаций «С»

    3. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

    · Парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.

    Сила рекомендаций «С»

    · Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

    Сила рекомендаций «B»

    · Иммуномокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.

    Сила рекомендаций «D»

    МЕТОДОЛОГИЯ

    Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    • На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.
    • Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.
    • По показаниям – консультация хирурга.
    • При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.
    • Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.
    • УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,
    • Холецистография по показаниям.
    • Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям – физиотерапия, ЛФК.
    • Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.
    • При наличии признаков инвалидности – МСЭК.
    • Показания к санаторно-курортному лечению – рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.
    • Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.
    • Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).
    • Лечебное питание – стол № 5.
    • Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

    Процедуры:

    • ванны углекисло-сероводородные;
    • углекисло-радоновые сульфидные;
    • жемчужные (через день);
    • теплолечение;
    • грязевые и озокеритовые аппликации;
    • электрофорез грязи;
    • синусоидально-моделированные токи;
    • СМВ-терапия;
    • ДМВ-терапия;
    • диадинамические токи.

    Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.

    Количество людей, прочитавших эту статью: 4 648

    Рейтинг
    ( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями: